La ponction lombaire, ou PL, est une technique fréquemment effectuée dans les services d’urgence, dans les cliniques de neurologie et de radiologie ainsi que dans les unités d’hospitalisation. Dans un service d’urgence, la PL peut procurer des renseignements qui permettront de distinguer rapidement entre une affection bénigne et une affection nécessitant des soins de première urgence.

En règle générale, la PL peut être effectuée pour les raisons suivantes :

  1. analyse du liquide céphalorachidien (LCR);
  2. mesure de la pression du LCR;
  3. établissement d’un accès à l’espace intrathécal (sous-arachnoïdien) pour en drainer le LCR, pour y injecter du liquide ou pour administrer des médicaments;
  4. exécution d’une myélographie.

En salle d’urgence, les raisons qui motivent le plus fréquemment le recours à la ponction lombaire comprennent la présence soupçonnée d’une méningite bactérienne, virale ou fongique ou encore le besoin d’éliminer la présence d’une hémorragie sous-arachnoïdienne.

Ne pas attendre la PL (ou la tomodensitométrie) pour amorcer une antibiothérapie et la réanimation liquidienne en présence probable d’une méningite.

Dans les cliniques de neurologie ou d’autres milieux, la PL sert à dépister des affections qui entraînent la production d’immunoglobuline dans le SNC, tels que la sclérose en plaques et la PSS, les infiltrats malins tels que la leucémie aiguë et le lymphome, ainsi que le blocage du canal rachidien.

Contre-indications principales à la ponction lombaire :

  • symptômes ou signes d’une élévation de la pression intracrânienne, notamment une baisse du niveau de conscience, signes de localisation neurologique (en foyer) et œdème papillaire. Chez les patients présentant une augmentation de la PIC, la PL peut entraîner l’herniation de l’uncus et la mort;
  • diathèse hémorragique grave, trouble de coagulation ou patient recevant une anticoagulothérapie;
  • infection au site prévue de ponction.

Lorsqu’elle est effectuée correctement, la ponction lombaire peut être complétée rapidement, avec un minimum de gêne et de risque pour le patient. Il est très peu probable que la ponction lombaire introduise une infection dans la moelle épinière lorsque vous utilisez les méthodes aseptiques recommandées dans ce module. Il y a un faible risque de saignement au point de ponction. En revanche, la « céphalée post-PL » est relativement courante et se manifeste chez même plus de 30 % des patients selon le type et le calibre d’aiguille utilisé (voir la section Préparation). Cette céphalée débute habituellement de quelques heures à quelques jours après la ponction. Elle est généralement aggravée lorsque la personne passe à la position verticale. La céphalée peut être très grave et, bien qu’elle s’améliore avec le temps, elle peut durer jusqu’à trois semaines. Il peut s’avérer nécessaire d’effectuer un « blood patch » afin de sceller la brèche créée dans les méninges de la région lombaire.

Bien qu’on recommande souvent le repos au lit, en décubitus ventral ou dorsal, immédiatement après la PL, cela n’empêche pas la céphalée de se manifester.

Headache Cybertext/Postural Headaches from Lumbar Punctures, Dural Rents & Shunts (Cybertexte sur la céphalée / Céphalées orthostatiques suivant une ponction lombaire, une brèche duremérienne et une ventriculopéritonéostomie)
http://www.upstate.edu/neurology/haas/hpcsf.htm

La céphalée non orthostatique est peu fréquente après la PL. Si elle se manifeste précocement, envisagez la possibilité qu’il s’agisse d’une méningite induite par la ponction. Si la céphalée se manifeste plus tardivement, envisagez la possibilité d’un épanchement sous-dural.

Il faut obtenir la signature d’un formulaire de consentement éclairé du patient ou de son mandataire (décideur au nom d’autrui) après lui avoir expliqué les risques et les avantages de la procédure. Le patient devrait idéalement signer le formulaire de consentement en présence d’un témoin, après une discussion portant sur la probabilité d’une « céphalée post-PL » ainsi que sur le faible risque d’hémorragie ou d’introduction d’une infection.

Vous pouvez vous procurer un feuillet d’information pour les patients sur la PL à l’adresse suivante : http://www.mni.mcgill.ca/neuropatient/PONCTION2001web.pdf

   

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